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浅谈调肝散及八味大发散临床应用体会 [复制链接]

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一、调肝散临床应用体会

调肝散《仁斋直指方》

制半夏十五克肉桂当归川芎牛膝细辛木瓜炙甘草石菖蒲酸枣仁各五克。共为粗末,每次十克,姜五克,大枣两枚水煎服。

专治血郁湿滞所致的日轻夜重型腰痛,或睡醒以后腰痛难忍运动后方舒,小便自调。

姚某,女性,43岁,青岛市城阳区,年5月3日。

夜间腰痛一月余。

素身体健康,无明显原因的出现夜间腰痛,并逐渐加重,严重影响睡眠,以至于半夜醒来需要下床走动,慢慢活动后腰痛会逐步减轻。各项检查无异常。曾服用多种消炎止痛药,效果不佳。月经正常,饮食,二便均正常。

除晨起腰痛半小时外,白天腰部活动无异常,局部无压痛。

舌质淡苔薄白,双脉平,尺脉稍弱。

怀牛膝10克半夏15克木瓜10克细辛5克川芎10克酸枣仁10克当归10克甘草6克菖蒲6克桑寄生15克干姜3克大枣3克

五剂。水煎服每日一剂,分两次温服。

二诊见,夜间腰痛稍减,但仍需要半夜起来活动来缓解疼痛。上方半夏增至20克,余药如前。五剂。

三诊见,夜间腰痛继减,睡眠改善,能睡到自然醒。上方十剂。

应用体会

一:临证时重视时间诊断。

比如夏枯草治疗目珠夜痛,急性化脓性鼻窦炎一般是头午头痛厉害,心绞痛凌晨或起床时容易发作,精神病的加重大多在阴历十五月圆前后。慢性支气管炎或支气管哮喘的病人在寒潮前几日会明显加重,疾病的这些时间规律是临床经常见到的。疾病有时间规律,脏腑经络气血流注也有一定规律。关于十二经气血一日的流注歌诀:

肺寅大卯胃辰宫,

脾巳心午小未中。

申膀酉肾心包戌,

亥三子胆丑肝通。

夜间腰痛一般在子、丑时,方名调肝散也许是出于这种原因,方中用了酸枣仁,枣仁入肝养肝血滋肝阴。方名其调肝散应该有这方面的原因。

十二经气血流注为什么源于肺经呢?寅时为什配肺经?乾元启运三阳泰,斗柄回寅万户春。这里边就提到两个卦和一个方位一个季节。这副对联跟气血流注真是有千丝万缕的关系,十二消息卦中十一月建子,应地雷复卦,十二月建丑应地泽临卦,正月建寅应地天泰卦。所以正月建寅,地天泰三阳开泰。但是这个寅时

跟肺又是怎么联系到一起的呢?人体在母体中大多数的脏器是先天生先天用的,但是肺脏是先天生后天用,所以肺是十二经络大循环的总开关,新生儿一出生第一件事是啼哭,呼吸,肺脏打开,十二经络气血大循环从此开始。肝经是十二经之末,强弩之末不能入鲁缟,冲风之衰不能起飞羽。所以说肝以散为补,以敛为泻,肝脏肝经需要的是动。

总上所述,夜间腰痛为肝所主是它的理论根据是从这里派生出来的。

二:年龄相关性疾病。

与年龄相关性疾病有很多种,比如代谢综合征,骨关节疾病等。

发生夜间腰痛的患者年龄大多都在四五十岁,因为到了这个年龄是到了肝主的年龄。前人有一妇科理论,少年调肾,中年调肝,老年调脾。这个理论治疗与年龄相关性疾病是可以通用的。夜间子时丑时更是肝经所主,这个年龄又有了痰湿瘀血的病理基础。所以要用调肝散。

三:临床辩证方法有很多种。有六经辩证、脏腑辩证、卫气营血辩证、三焦辩证,还有一种是气血津液辩证。

气血津液辩证中关于血的辩证。血液在血管中一瞬也不能停留,就连流动缓慢了也是病,因为血是非牛顿液,随着浓度成分的改变流速也在变化。

做骨科大夫做手术切开皮以后一般都用电刀切,用电刀止血的时候,同时会伴随着冒出烟雾,手术者仍能闻到肌肉烧焦了气味。浅筋膜的味道跟肌肉的气味是不同的,七八岁以下的孩子和成年人是不同的,老年人的气味是最特殊的。不用理解生理生化的书籍,单单从烧焦了的气味就可以知道机体的一切都是随着时间的变化而变化。

除了年龄因素以外,在中医的眼里血液流动缓慢的原因大致有以下几条:气滞、气虚、外寒、内寒、津亏、火热。

血不自缓,缓必有因。首先强调不是停,姑且称之为流速变慢。从今天的方剂学理论来看,桂枝茯苓丸可以理解为水血相结证。桃仁承气汤是热血互结证,血府逐瘀汤是气滞血瘀证,补阳还五汤是气虚血瘀证,温经汤寒凝津亏血瘀,调肝散是水湿与血结于经络经筋。从气血津液分析,这种腰痛是需要用调肝散的。

我们再回到原方:

制半夏15克肉桂当归川芎牛膝细辛木瓜炙甘草石菖蒲酸枣仁各5克干姜3克大枣3克。

看到半夏治腰痛我又联想到一个方子,香砂六君子汤加川乌治疗肩周炎,我是有深刻体会的。记得有一位中医专家王士福教授用大量的半夏、南星治疗骨关节疾病。

半夏是一味很有传奇色彩的药物,夏天过半而生,与夏枯草夏天过半而枯,承阴阳顺接之势,前人用于改善睡眠。鲜半夏能戟人咽喉,也是传说中令人变成哑巴的药。鲜半夏带皮与生姜共煮,煮至无心,热热的剥皮吃来鲜美无比。鲜半夏还可以涂带状疱疹、寻常疣。有一种山鸡专门吃鲜半夏,有经验的厨师炖这种山鸡必须放大量生姜来解毒。

方中用大量的半夏,我们还可以从以下几个方面分析。

一:方中半夏干姜在经方中名半夏干姜散,主要用于中焦停饮所致的呕吐。方中半夏干姜肉桂在经方中名半夏散及汤,用于治疗少阴客寒咽痛证。一是用来化饮一是用来止痛。

二:小柴胡汤用也用了半夏,小柴胡汤中没有明显的痰证,调肝散也没有痰证。在小柴胡汤与调肝散相同的是为半夏生姜组合,小柴胡汤服用后上焦的通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解,从这种作用来看,半夏生姜的组合有疏通三焦水道,转输津液的作用。

三:在六君子汤和香砂六君子汤中也选用了半夏生姜的组合,虽然上两方中有呕吐可以解释用半夏的理由,但是半夏生姜组合除了止呕以外还有帮助脾转输津液的作用,也可以说有帮助脾疏散水精的作用。所以说半夏的燥性是以散为用,以散显燥。半夏的止呕也是以散显降。

当归、枣仁(夜间发病用枣仁,陶御风临证本草)、滋肝经之阴补肝经之血,川芎行肝经之瘀,木瓜舒肝经之络去经络之湿,肉桂温肝经之阳,菖蒲、细辛透经络寒湿。看似平凡之物却能取非凡之效,以其取法于自然之道,顺应天时,顺应生理,才会出现了我们意想不到的疗效。

二、八味大发散临床应用体会

原文:凡治男女大小,一切外障眼病,红肿不开,疼痛难忍,羞明怕日,不喜灯火,满眼红筋努肉,多泪,或生翳子。庸医以为虚火犯上,既用凉药,又用补药。若是真火眼即愈;若是虚火眼,服此凉补之药,红筋肿痛虽去,眼内必生青膜,白云遮晴,不见人物,遂谓此人应带残疾。不知用药不明,误受其害。

凡一切男女大小,外障眼病,用四味大发散(麻黄、细辛、高本、蔓荆子)或八味大发散(四味加羌活、防风、川芎、白芷),看症加减。初起服一剂或二剂,将陈寒散净,即可全愈,永不再发。若服凉药补药,眼珠上必起青膜、白云遮晴。此时宜服大发散四五剂。

四味大发散:麻黄茸(麻黄碾碎去粉,所剩之疏松而呈绒状者)一两或二两,蔓荆一两,藁本一两,北辛五钱或用一两,老姜一斤或用八两。

八味大发散:照四味大发散方加西羌活一两,北云风(北防风)一两,白芷梢二两,川芎一两,仍用老生姜八两或一斤为引。

案例一

戚某某女51岁姚店子镇水汪庄村年2月17日初诊。

主诉:右目疼痛、视物不清2个月。

现病史:两个月前不明原因的出现目痛,视物不清。在本村卫生室应用抗生素未明显减轻,医院眼科就诊,门诊诊断为病毒性角膜溃疡经住院一个月后未明显减轻,于近日来我院就诊。

刻下见:角膜正中混浊成圆形直径约3毫米,结膜充血,房水清,虹膜纹理清,瞳孔正常,对光反射正常。舌质淡苔薄白,双脉浮沉正等耐按。

诊断:病毒性角膜炎(花翳白陷)。

辨证:外寒束表。

治法:解表散寒。

方药:方选八位大发散加味。

麻黄12克细辛6克高本12克蔓荆子18克

当归12克羌活12克防风12克白芷12克

川芎6克5剂水煎服,每日一剂,每次毫升,分早晚两次饭后半小时温服,

二诊见:应用上方后充血明显减轻角膜浑浊变小,上方加蝉蜕12克,5剂继服如前法。

年3月6日再诊见;溃疡变浅稍透明但仍凹陷,视物不清。

麻黄12克细辛3克高本9克蔓荆子18克

羌活12克防风12克白芷12克川芎6克

蝉蜕12克赤石脂12克玄参18克5剂水煎服服法同前。数日后相遇其言已痊愈。

案例二

赵某某男46岁下位镇甄家疃村/12/25初诊。

主诉:右目视物不清、流泪、疼痛三天。

现病史:四年前曾经有类似眼病发生经我院应用中药后治愈。近期有感冒发烧,发烧好转后右目视物不清,于近日来我院就诊。

刻下见:角膜正中浅层浑浊直径约4毫米,结膜无充血,视力眼前手动。溢泪频频急来我院就诊。舌质淡苔薄白,双脉有力。

诊断:盘状角膜炎(聚星障)

辨为:风寒犯目。

治则:解表散寒。

方药:八位大发散加味。

麻黄18克细辛6克藁本12克蔓荆子18克

羌活12克防风12克川芎12克白芷12克

石决明30克赤石脂24克5剂水煎服每日一剂,每次毫升,分早晚两次饭后半小时温服。

二诊年12月29日,角膜溃疡变薄减小,目中仍少许不适,上方继用15付即痊愈,患目角膜透明视力1.0。

松池公言:目病初期宜发散忌用寒凉,外障眼病应表里双解以东垣先生选奇汤为底方加减即可。元素曰:柴胡为主,龙胆为使,目疾要药。汪昂曰:若目疾初起宜发散忌用寒凉。傅仁宇曰:故治火虽用芩、连、知、柏之类,制之必以酒炒,庶免寒润泄泻之患,而寒热补泻之间,又宜谅人禀受之浓薄,年力之盛衰,受病之轻重,年月之远近,毋使太过不及,当于意中消息,如珠之走盘,如权之走秤,不可拘执,是为良医。见《审视瑶函·用药寒热论》

外障单单应用辛温发散恐过于偏激,观其脉症,知犯何逆,随证治之。才是千古不破的真理,有表寒者发散之,兼郁热者表里两解才是正治,往往外因是变化的条件内因才是变化的根本。外因未袭入人体之前,本体已卫气已郁或已正气亏损了。若正气未亏、寒邪袭表、邪气盛、正气实者当可速战速决表而去之。

《施今墨临床经验集、前言》:对于外感热性病,历来医家都强调其病因是外感所致。施老则认为,必须重视内因,内有蓄热,才易感受外邪,因此在辩治时,创七清三解、六清四解、五清五解、三清七解诸法。这才是治疗感冒以及外障眼病的祖师。君不见圣散子、玉雪救苦丹、防风通圣丸乎!

镏洪在《伤寒心要》一书中指出“治热之法,唯在表里二途,病在表可用双解散连续宣散,病在里用三一承气汤合解毒汤退其邪热,若病在半表半里当用小柴胡汤合凉膈散以和解之。”这些组方技巧,对当前眼科临床亦有很大的指导意义。

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